ชื่อผู้เอาประกันภัย / Insured Name :
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี/ TAX ID Number

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท แปซิฟิค ครอส ประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน) ส่งและเปิดเผยข้อมูล เกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร เพื่อใช้สิทธิลดหย่อนภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากร รวมทั้งข้อมูลเบอร์โทรศัพท์มือถือ และ/หรืออีเมล ดังนี้
I consent to Pacific Cross Health Insurance PCL to submit and disclose information about my insurance premiums to the Revenue Department to exercise the income tax exemption under the law on taxation.

การไม่แจ้งความประสงค์ที่จะใช้สิทธิต่อบริษัทฯ อาจทำให้ท่านไม่สามารถหักค่าลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาสำหรับเบี้ยประกันภัย ตามข้อกำหนดของกรมสรรพากร
Failure to notify the intention to consent may cause you not to be able to deduct personal income tax deductions for insurance premiums, according to the Revenue Department regulations.