ตาราง 3

ตาราง 3

ความคุ้มครอง BENEFITS MAXIMA MAXIMA PLUS

ตัวเลือกโรงพยาบาล

Hospital Choices

สามารถใช้บริการได้
ทุกโรงพยาบาล
No Limit on Hospital Choices

สามารถใช้บริการได้
ทุกโรงพยาบาล
No Limit on Hospital Choices

บริการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยฉุกเฉิน

Emergency Medical Evacuation Service

บริการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยฉุกเฉินทั่วโลก
Worldwide Evacuation

บริการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยฉุกเฉินทั่วโลก
Worldwide Evacuation

ผลประโยชน์สูงสุดต่อโรค ต่อปีกรมธรรม์

Maximum Limit per Disability per Policy year

 

5,000,000

 

10,000,000

ผลประโยชน์สำหรับผู้ป่วยใน (Inpatient Benefits)
ค่าห้อง, ค่าอาหาร, ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทางการแพทย์อื่น ๆ
(สูงสุดต่อวัน)
Room and Board, Nursing Charge, Other Medical Charge
(Maximum limit per day)
 

8,000

 

10,000

 

ค่ารักษาในห้องผู้ป่วยวิกฤติ และผู้ป่วยวิกฤติโรคหัวใจ
Intensive Care Unit and Coronary Care Unit

จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ

Normal & Customary Charge

จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ

Normal & Customary Charge

ค่าห้องผ่าตัด

Operating Theatre

 

จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge

 

จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge

ค่าแพทย์ผ่าตัด รวมการวางแผนผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด (จ่ายตามจริง)
Surgical’s Fee Including Pre-Surgical Assessment and
Normal Post-Surgical Care (Actual Expenses)
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
ค่าปลูกถ่ายหรือเปลี่ยนอวัยวะสำ หรับตับ หัวใจ ปอด ไต ไขกระดูก และการฟอกไต
รวมค่าใช้จ่ายสำ หรับผู้บริจาค (สูงสุดต่อโรค)
Organ Transplant’s Fee for Liver, Heart, Lung, Kidneys, Bone Marrow
and Kidney Dialysis Including Donor’s Costs (Maximum per disability)
 

1,000,000

 

1,500,000

ค่าวางยาสลบ
Anaesthetist’s Fee
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
ค่าพยาบาลพิเศษที่บ้านต่อเนื่องทันที หลังออกจากโรงพยาบาลตามที่แพทย์สั่ง
(สูงสุดไม่เกิน 30 วัน)
Private Nurse Fee recommended by physician immediate after hospitalization
(Up to 30 days)
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
 

ค่ารักษาพยาบาลสำ หรับผู้ป่วยทางจิต กรณีคนไข้ใน
Inpatient Psychiatric/Mental Disorder

50,000
ต่อโรค/disability
200,000
ตลอดชีวิต/life time
75,000
ต่อโรค/disability
300,000
ตลอดชีวิต/life time
ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ได้แก่ ค่าวินิจฉัยโรค ค่าเอ็กซเรย์ ค่ายา ค่าบริการ
โลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าเช่าเก้าอี้รถเข็น และค่าอุปกรณ์เครื่องมือ
เครื่องใช้ในการผ่าตัด
Hospital Expenses : Diagnostic Laboratory Fee, X-rays, Prescribed
Medicines, Blood and Plasma, Wheel Chair Rentals, Surgical Appliances
and Devices
 

จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ

Normal & Customary Charge

 

จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ

Normal & Customary Charge

ค่าอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ และอวัยวะเทียมแบบถาวร
(กรุณาตรวจสอบข้อจำ กัดในหมายเหตุ ข้อ 11)
Permanent implanted medical devices and artificial organs
(Please see remark no. 11)
 

300,000

 

300,000

ค่าแพทย์เยี่ยม (สูงสุดต่อวัน วันละ)
Physician’s Daily Hospital Visit (Maximum per day)
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge
จ่ายตามจริงที่เรียกเก็บ
Normal & Customary Charge