การยื่นเคลม

การเรียกร้องสินไหม
1. กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลคู่สัญญา
เป็นบริการเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยไม่ต้องสำรองจ่าย เมื่อรับการรักษาตัวในสถานพยาบาลคู่สัญญา ทั้งกรณีผู้ป่วยนอก, Day case และ ผู้ป่วยในภายใต้เงื่อนไขสัญญาประกัน
   • ตรวจสอบรายชื่อสถานพยาบาลคู่สัญญาที่นี่ → คลิกเพื่อตรวจสอบสถานพยาบาลคู่สัญญา
  
• การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ซึ่งรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยในแผนกผู้ป่วยนอกหรือในแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล/คลินิกโดยไม่มีการค้างคืน
   • การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) หรือ การทำหัตถการ Day case

2. กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลนอกคู่สัญญา (สำรองจ่าย)
เมื่อผู้เอาประกันได้ชำระค่ารักษาพยาบาลแล้วผู้เอาประกันสามารถส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมโดยตรงกับบริษัทได้ โดยต้องส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมให้ครบถ้วนตามที่บริษัทกำหนด ภายใน 30 วันนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล
ขั้นตอนการเรียกร้องสินไหม
   2.1. การจัดเตรียมเอกสาร
   • กรอกแบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมให้ถูกต้องและครบถ้วน
   • เตรียมใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลต้นฉบับและใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (ในกรณีเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล)
   • เอกสารอื่นๆ ตามประเภทการเรียกร้อง เช่น ใบรับรองแพทย์ เอกสารรับรองการตาย ใบมรณะบัตร เป็นต้น
   2.2. การนำส่งเอกสารผู้เอาประกันภัยสามารถนำส่งผ่านช่องทางดังต่อไปนี้
   • นำส่งผ่านทางตัวแทน/นายหน้าประกันภัย
   • นำส่งด้วยตนเองที่บริษัทฯ (สำนักงานใหญ่ หรือสาขาพัทยา, ภูเก็ต)
   • นำส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน
   2.3. ขั้นตอนการพิจารณาสินไหม
บริษัทฯจะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนภายในระยะเวลา 5–7 วันทำการนับแต่วันที่ได้รับเอกสารครบถ้วนและถูกต้อง เว้นแต่ในกรณีที่บริษัทฯมีความจำเป็นต้องตรวจสอบหรือรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมทั้งนี้บริษัทฯ จะแจ้งผลหรือ สถานะการพิจารณาให้ผู้เอาประกันภัยทราบผ่านทางข้อความ SMS หรือ ช่องทางการสื่อสารอื่นๆ ที่บริษัทฯ เปิดให้บริการเช่นไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (Email) หรือทางโทรศัพท์ เป็นต้น
   2.4. ขั้นตอนการจ่ายสินไหม
ผู้เอาประกันจะได้รับเงินสินไหมทดแทน (ตามช่องทางที่มีการแจ้งไว้)
  • รับเงินผ่านบัญชีธนาคาร
  • รับเป็นเช็ค เช็คจะถูกส่งไปยังที่อยู่ตามที่ระบุในกรมธรรม์หรือจัดส่งผ่านทางช่องทางให้บริการผ่านตัวแทน/นายหน้าประกันภัย
  • กรณีประกันกลุ่มการรับเงินค่าสินไหมเป็นไปตามเงื่อนไขของบริษัทนายจ้าง/องค์กรของผู้เอาประกันเป็นผู้กำหนด
หมายเหตุ: กรณีที่ไม่มีการระบุช่องทางการรับสินไหมบริษัทขอสงวนสิทธิ์การรับเป็นเช็คแทน


การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก (OPD)
ขั้นตอนการใช้บริการ
1. เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
2. แจ้งเจ้าหน้าที่รพ.พร้อมยื่นบัตรประชาชน ,บัตรประกันหรือแสดงหน้าบัตรผ่าน Mobile Application
3. เข้ารับการรักษา
4. กลับบ้านโดยไม่ต้องสำรองจ่าย*
*ผู้เอาประกันชำระส่วนเกินสิทธิ์ความคุ้มครอง/ค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)

เงื่อนไขการใช้บริการ
1. ผู้เอาประกันสามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญา ได้ตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองหรือ หลังจากวันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน(ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสัญญา)
2. สำหรับผู้เอาประกันภัยซึ่งมีความคุ้มครองดังนี้
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลกรณีอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง
3. ผู้เอาประกันภัยชำระส่วนเกินสิทธิ์หรือค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)

การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) หรือการทำหัตถการ Day case
ขั้นตอนการใช้บริการ
1. แจ้งเจ้าหน้าที่ รพ.พร้อมยื่นบัตรประชาชน, บัตรประกัน หรือแสดงหน้าบัตรผ่าน Mobile Application
2. กรอกแบบฟอร์ม และลงนาม/แพทย์สรุปข้อมูลรายละเอียดการรักษาพยาบาล และจัดส่งเอกสารที่เกี่ยวข้องให้บริษัทพิจารณา
3. เจ้าหน้าที่สินไหมพิจารณาและตอบกลับความคุ้มครอง ไปยังโรงพยาบาล
4. ผู้เอาประกันชำระส่วนเกินสิทธิ์ความคุ้มครอง/ค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)

เงื่อนไขการใช้บริการ
1. ผู้เอาประกันสามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้ตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองหรือ หลังจากวันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน(ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสัญญา)
2. ให้บริการสำหรับผู้เอาประกันภัยซึ่งมีความคุ้มครองดังนี้
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD), ผู้ป่วยใน (IPD)
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลกรณีอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง
3. ผู้เอาประกันภัยชำระส่วนเกินสิทธิ์หรือค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)
4. ในกรณีที่บริษัทพิจารณาแล้วไม่สามารถอนุมัติให้ใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลได้ผู้เอาประกันจะต้องสำรองจ่าย และสามารถยื่นขอเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนผ่านการเคลมแบบสำรองจ่าย (Reimbursement) โดยนำส่งเอกสารผ่านตัวแทน/นายหน้าประกันภัยหรือจัดส่งเอกสารทางไปรษณีย์ไปยังบริษัทโดยตรง

เพียง 4 ขั้นตอนง่ายๆ ในการใช้บริการผ่านสถานพยาบาลคู่สัญญา
Claim Status Inquiry

1. Via SMS Claim Status Notification for Health Insurance
Pacific Cross will send SMS notifications regarding the claim assessment status to the provided mobile phone number.
To update your mobile phone number, please contact 02-401-9189

2. Via myPacificCross Thailand Application
2.1 Open the myPacificCross Thailand application, log in, and select the "Claim History" menu.
​2.2 Go to "Your Claim List".
2.3 Review the claim details.Download the myPacificCross Thailand application here: myPacificCross Thailand.

Download the myPacificCross Thailand application here myPacificCross Thailand

Via Other Channels
3.1 Contact the servicing agent in charge of the policy.
3.2 Customer Service Center: 3 Rajanakarn Building, 16th Floor, Zone B-C, South Sathorn Road, Yannawa, Sathorn, Bangkok 10120.
  • Operating Hours: Monday - Friday (08:30 AM – 05:30 PM).
  • Closed on Saturdays, Sundays, and public holidays.
📍Google Maps
3.3 Call Center 02-401-9189
Related Documents
1. PCHI - Notification of Treatment or Prior Appointment Form → Click to download
2. Copy of ID card or passport (as applicable)
3. Health insurance card (if available)

Reimbursement
1. PCHI - Notification of Treatment or Prior Appointment Form → Click to download
2. Copy of bank passbook (for transferring claim compensation)
3. Original receipt and payment details / itemized breakdown