การยื่นเคลม

การเรียกร้องสินไหม
1. กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลคู่สัญญา
เป็นบริการเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยไม่ต้องสำรองจ่าย เมื่อรับการรักษาตัวในสถานพยาบาลคู่สัญญา ทั้งกรณีผู้ป่วยนอก, Day case และ ผู้ป่วยในภายใต้เงื่อนไขสัญญาประกัน
   • ตรวจสอบรายชื่อสถานพยาบาลคู่สัญญาที่นี่ → คลิกเพื่อตรวจสอบสถานพยาบาลคู่สัญญา
  
• การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ซึ่งรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยในแผนกผู้ป่วยนอกหรือในแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล/คลินิกโดยไม่มีการค้างคืน
   • การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) หรือ การทำหัตถการ Day case

2. กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลนอกคู่สัญญา (สำรองจ่าย)
เมื่อผู้เอาประกันได้ชำระค่ารักษาพยาบาลแล้วผู้เอาประกันสามารถส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมโดยตรงกับบริษัทได้ โดยต้องส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมให้ครบถ้วนตามที่บริษัทกำหนด ภายใน 30 วันนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล
ขั้นตอนการเรียกร้องสินไหม
   2.1. การจัดเตรียมเอกสาร
   • กรอกแบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมให้ถูกต้องและครบถ้วน
   • เตรียมใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลต้นฉบับและใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (ในกรณีเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล)
   • เอกสารอื่นๆ ตามประเภทการเรียกร้อง เช่น ใบรับรองแพทย์ เอกสารรับรองการตาย ใบมรณะบัตร เป็นต้น
   2.2. การนำส่งเอกสารผู้เอาประกันภัยสามารถนำส่งผ่านช่องทางดังต่อไปนี้
   • นำส่งผ่านทางตัวแทน/นายหน้าประกันภัย
   • นำส่งด้วยตนเองที่บริษัทฯ (สำนักงานใหญ่ หรือสาขาพัทยา, ภูเก็ต)
   • นำส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน
   2.3. ขั้นตอนการพิจารณาสินไหม
บริษัทฯจะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนภายในระยะเวลา 5–7 วันทำการนับแต่วันที่ได้รับเอกสารครบถ้วนและถูกต้อง เว้นแต่ในกรณีที่บริษัทฯมีความจำเป็นต้องตรวจสอบหรือรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมทั้งนี้บริษัทฯ จะแจ้งผลหรือ สถานะการพิจารณาให้ผู้เอาประกันภัยทราบผ่านทางข้อความ SMS หรือ ช่องทางการสื่อสารอื่นๆ ที่บริษัทฯ เปิดให้บริการเช่นไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (Email) หรือทางโทรศัพท์ เป็นต้น
   2.4. ขั้นตอนการจ่ายสินไหม
ผู้เอาประกันจะได้รับเงินสินไหมทดแทน (ตามช่องทางที่มีการแจ้งไว้)
  • รับเงินผ่านบัญชีธนาคาร
  • รับเป็นเช็ค เช็คจะถูกส่งไปยังที่อยู่ตามที่ระบุในกรมธรรม์หรือจัดส่งผ่านทางช่องทางให้บริการผ่านตัวแทน/นายหน้าประกันภัย
  • กรณีประกันกลุ่มการรับเงินค่าสินไหมเป็นไปตามเงื่อนไขของบริษัทนายจ้าง/องค์กรของผู้เอาประกันเป็นผู้กำหนด
หมายเหตุ: กรณีที่ไม่มีการระบุช่องทางการรับสินไหมบริษัทขอสงวนสิทธิ์การรับเป็นเช็คแทน


การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก (OPD)
ขั้นตอนการใช้บริการ
1. เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
2. แจ้งเจ้าหน้าที่รพ.พร้อมยื่นบัตรประชาชน ,บัตรประกันหรือแสดงหน้าบัตรผ่าน Mobile Application
3. เข้ารับการรักษา
4. กลับบ้านโดยไม่ต้องสำรองจ่าย*
*ผู้เอาประกันชำระส่วนเกินสิทธิ์ความคุ้มครอง/ค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)

เงื่อนไขการใช้บริการ
1. ผู้เอาประกันสามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญา ได้ตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองหรือ หลังจากวันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน(ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสัญญา)
2. สำหรับผู้เอาประกันภัยซึ่งมีความคุ้มครองดังนี้
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลกรณีอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง
3. ผู้เอาประกันภัยชำระส่วนเกินสิทธิ์หรือค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)

การเรียกร้องสินไหมเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) หรือการทำหัตถการ Day case
ขั้นตอนการใช้บริการ
1. แจ้งเจ้าหน้าที่ รพ.พร้อมยื่นบัตรประชาชน, บัตรประกัน หรือแสดงหน้าบัตรผ่าน Mobile Application
2. กรอกแบบฟอร์ม และลงนาม/แพทย์สรุปข้อมูลรายละเอียดการรักษาพยาบาล และจัดส่งเอกสารที่เกี่ยวข้องให้บริษัทพิจารณา
3. เจ้าหน้าที่สินไหมพิจารณาและตอบกลับความคุ้มครอง ไปยังโรงพยาบาล
4. ผู้เอาประกันชำระส่วนเกินสิทธิ์ความคุ้มครอง/ค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)

เงื่อนไขการใช้บริการ
1. ผู้เอาประกันสามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้ตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองหรือ หลังจากวันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน(ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสัญญา)
2. ให้บริการสำหรับผู้เอาประกันภัยซึ่งมีความคุ้มครองดังนี้
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD), ผู้ป่วยใน (IPD)
  • ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลกรณีอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง
3. ผู้เอาประกันภัยชำระส่วนเกินสิทธิ์หรือค่าใช้จ่ายที่ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์ (ถ้ามี)
4. ในกรณีที่บริษัทพิจารณาแล้วไม่สามารถอนุมัติให้ใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลได้ผู้เอาประกันจะต้องสำรองจ่าย และสามารถยื่นขอเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนผ่านการเคลมแบบสำรองจ่าย (Reimbursement) โดยนำส่งเอกสารผ่านตัวแทน/นายหน้าประกันภัยหรือจัดส่งเอกสารทางไปรษณีย์ไปยังบริษัทโดยตรง

เพียง 4 ขั้นตอนง่ายๆ ในการใช้บริการผ่านสถานพยาบาลคู่สัญญา
การตรวจสอบสถานะการเรียกร้องสินไหม

1. ผ่านบริการ SMS แจ้งสถานะเคลม สำหรับประกันสุขภาพ
แปซิฟิค ครอสจะส่ง SMS แจ้งเตือนสถานะการพิจารณาสินไหมผ่านหมายเลขโทรศัพท์มือถือที่ให้ไว้
​อัปเดตหมายเลขโทรศัพท์มือถือของคุณ ได้ที่ 02-401-9189

2. ผ่านแอปพลิเคชัน myPacificCross Thailand
2.1 เข้า แอปพลิเคชัน myPacificCross Thailand เข้าสู่ระบบ และเลือกเมนู “ประวัติการเคลม”
​2.2 ไปที่ “รายการเคลมของคุณ”
2.3 ตรวจสอบรายละเอียดการเคลม

ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน myPacificCross Thailand ที่นี่ myPacificCross Thailand

ผ่านช่องทางอื่นๆ
3.1 ติดต่อตัวแทนบริการที่ดูแลกรมธรรม์
3.2 ศูนย์บริการลูกค้าสัมพันธ์ 3 อาคารรัจนาการ ชั้นที่ 16 โซนบีซี ถนนสาทรใต้ แขวงยานนาวา เขตสาทร กรุงเทพมหานคร 10120
  • เปิดทำการวันจันทร์ - วันศุกร์ (08.30 – 17.30 น.)
  • ปิดทำการวันเสาร์ - วันอาทิตย์ และ วันหยุดนักขัตฤกษ์
📍Google Maps
3.3 Call Center 02-401-9189
เอกสารที่เกี่ยวข้อง
1. PCHI-แจ้งการเข้ารักษาหรือนัดหมายล่วงหน้า → คลิกเพื่อดาวน์โหลด
2. สำเนาบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทาง (แล้วแต่กรณี)
3. บัตรประกันสุขภาพ (หากมี)

การเบิกเงิน
1. PCHI-แจ้งการเข้ารักษาหรือนัดหมายล่วงหน้า → คลิกเพื่อดาวน์โหลด
2. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝาก (สำหรับโอนจำนวนเงินค่าสินไหมทดแทน)
3. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับและรายละเอียดที่เกี่ยวข้องกับการชำระเงิน